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Su Salud, Nuestro Compromiso

¿Tiene preguntas? ¡Llámenos! (786) 602-1113 (TTY: 711)

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    Formulario de Autorización Previa

     

    CMS define como acelerado aquellas solicitudes en las que aplicando el tiempo estándar para procesar podría poner en grave peligro la vida o la salud del asociado o la capacidad del asociado para recuperar la función máximan.

    Información del Paciente

    Nombre y Apellido(s)

    Solicitud de información del proveedor

    Calle y Número, Apto, Localidad

    Información del médico de atención primaria

    Nombre y Apellido(s)

    Información sobre referido

    Nombre y Apellido(s)
    Calle, Número, Apto, Localidad

    Diagnóstico/Quejas

    (Ingrese todos los diagnósticos para el miembro y sepárelos con una coma, por ejemplo; Z00.00, Z13.1)

    Servicios Solicitados

    (Ingrese los códigos para todos los servicios solicitados y sepárelos con una coma, por ejemplo; 93306, 72148)

    Por favor, envié la receta / pedido y toda la documentación clínica de respaldo

    Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 3 files.
    Los formatos de archivo que puede cargar son .tiff, .jpg, .png, .doc y .pdf. Si el archivo adjunto tiene más de 10 MB, divida el archivo para cumplir con el límite de tamaño.
    =

     

    Last Updated: 23/02/2022

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    Dirección postal: 2020 Ponce de Leon Blvd, PH1, Coral Gables Florida, 33134

    Llame al Departamento de Servicios al Asociados al 786-460-3427 o al 833-342-7463 (TTY: 711), los 7 días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m.

    La discriminación es contra la ley: Doctors HealthCare Plans, Inc. cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, origen nacional, edad, discapacidad, sexo o religión.
    Consulte nuestros Requisitos de notificación de no discriminación (Sección 1557 de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio de 2010) con el servicio de intérprete multilingüe.

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