Aviso de prácticas de privacidad
Estamos obligados por ley a mantener la privacidad y seguridad de su información protegida de salud. Por favor revise este aviso. El aviso describe cómo podemos utilizar y divulgar la información que tenemos sobre usted. Usted puede pedir una copia de este aviso en cualquier momento, llamando al número en la parte posterior de su tarjeta de identificación. Nosotros le proporcionaremos una copia en papel con prontitud.
Sus derechos:
Cuando se trata de información sobre su salud, usted tiene ciertos derechos. Por favor use el formulario apropiado para notificarnos que desea ejercer sus derechos:
Autorización para la divulgación y revocación de la autorización
Nosotros usamos y compartimos su información como se describe en el aviso de privacidad a menos que usted nos indique por escrito:
Autorización para la divulgación de información
Una autorización puede suspenderse en cualquier momento por escrito. Utilice la forma a continuación:
Discontinuación de autorización
Obtenga su información médica – Inspección y copia
Completando el siguiente formulario, usted puede pedir ver su expediente médico y otra información de salud que tenemos sobre usted. Le proporcionaremos una copia o un resumen de información sobre su salud, generalmente dentro de 60 días de su solicitud. Es posible que cobremos una tarifa razonable, basado en los costos.
Solicitud de inspeccionar y copia
Pídenos corregir su expediente médico – Solicitud de modificación
Usted puede pedirnos que arreglemos su información médica que usted piensa que esta incorrecta o incompleta. Podemos decir “no” a su petición, pero le diremos porque por escrito dentro de 60 días.
Solicitud para recibir comunicaciones alternativas
Usted puede pedir que nos comuniquemos de una manera específica (por ejemplo, por teléfono de casa o oficina) o que le envié un correo a una dirección diferente. Vamos a decir “sí” a todas las solicitudes razonables.
Solicitud de Comunicaciones alternativa
Consúltenos para limitar lo que usamos y compartimos
Usted puede pedir que no usemos o compartamos cierta información de salud para tratamiento, pago y las operaciones del plan de salud.
También puede suspender o cancelar las restricciones completando el siguiente formulario:
Pida un listado de aquellos con quienes hemos compartido información – Contabilidad de divulgaciones
Usted puede pedir una lista (contabilidad) con quien hemos compartido su información médica por seis años antes de la fecha de su solicitud y porque se compartió su información.
Presente una queja si usted se siente que sus derechos han sido violados – Queja de Privacidad
Puede presentar una queja si usted siente que hemos violado sus derechos. Presente el formulario abajo a Doctors HealthCarePlans o presente su queja al U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights:
U.S. Department of Health and Human Services
Office for Civil Rights
200 Independence Avenue, S.W.
Washington, D.C. 20201
1-877-696-6775
https://www.hhs.gov/hipaa/filing-a-complaint/index.html
No tomaremos medidas contra usted por presentar una queja.
H4140_PRIVWSS_C
Última Actualización: 11/01/2023
