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Su Salud, Nuestro Compromiso

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Quejas y Apelaciones

 

Bienvenidos a Doctors HealthCare Plans, Inc.

Gracias por ser nuestro asociado. Su satisfacción es importante para nosotros. Estamos abiertos con horario extendido todo el año para asistirlo mejor. Por favor denos la oportunidad de ayudarle y servirle. Comuníquese con nosotros si tiene alguna pregunta, duda o inquietud.

Doctors HealthCare Plans, Inc.
Departamento de Servicios al Asociado
2020 Ponce De Leon Blvd., PH 1
Coral Gables, FL 33134
# de teléfono local: 786-460-3427
# de teléfono gratuito: 1-833-342-7463, usuarios de TTY marcar al 711.
Estamos abiertos 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
# de Fax: 786-578-0293

Cuidadosamente revise la información detallada que a continuación encontrara sobre quejas y apelaciones y otras informaciones importantes.

Quejas

Los centros de servicios de Medicare y Medicaid (CMS), definen una queja como cualquier queja o disputa, distinta a una determinación de organización, expresando descontento de la manera como un plan de salud de Medicare o entidad delegada proporcionan los servicios de salud. Un asociado o su representante autorizado puede hacer la queja o disputa, bien sea de forma oral o escrita a Doctors HealthCare Plans. Ejemplos de quejas incluyen, pero no están limitados a:

  • Calidad de su cuidado durante una visita con su médico o estadía en un hospital;
  • Tiempo de espera en el teléfono o en la oficina del médico;
  • La forma como su médico u otros se comportan;
  • No poder comunicarse con alguien vía telefónica u obtener la información que necesita;
  • Falta de limpieza o condición de la oficina del médico.

Le notificaremos a usted o a su representante autorizado sobre la decisión de su queja tan pronto como su caso lo requiera basados en su estado de salud, con un plazo no mayor de 30 días de recibir la queja. En algunos casos, pudiésemos necesitar extender el tiempo límite hasta por lo menos 14 días, si solicita la extensión o si justificamos la necesidad de información adicional y si el retraso es para su beneficio.

Quejas aceleradas

Una queja acelerada puede incluir también una queja en la cual Doctors HealthCare Plans haya negado acelerar una determinación de organización, reconsideración o la solicitud de una extensión a la determinación de organización o una reconsideración del tiempo límite. Usted tiene derecho a solicitar una revisión rápida o una queja acelerada si está en desacuerdo con la decisión del plan de proporcionar una extensión a su pedido por una determinación de organización, reconsideración o la decisión del plan de procesar su pedido acelerado como un pedido estándar. Le notificaremos sobre nuestra decisión acerca de la queja en un plazo de 24 horas.

Puede llamarnos o enviar su queja vía fax con un plazo límite de 60 días después del incidente a:

Doctors HealthCare Plans, Inc.
Atención:  Apelación y Quejas
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Asegúrese de incluir su nombre, número de identificación de asociado, fecha de nacimiento, su firma o la de su representante autorizado, fecha y un resumen del incidente, así como cualquier información de ayuda. También y si lo desea, puede utilizar el formulario de queja que a continuación facilitamos para presentar su queja:

Formulario de solicitud de quejas de asociados

Formulario de solicitud de quejas en línea

Quejas de la parte D

Si usted tiene un problema con la cobertura para medicamentos recetados, puede presentar una queja. Esta queja no es sobre una determinación de cobertura. Algunos ejemplos de quejas de la parte D son:

  • Tiempos de espera en la farmacia para llenar su receta;
  • Tiempos de espera largos en el teléfono con la farmacia;
  • El comportamiento dentro de la farmacia del farmaceuta u otros;
  • Queja general acerca de un medicamento que es excluido.

Usted o su representante autorizado pueden presentar una queja verbal o por escrito al departamento de apelaciones y quejas antes mencionados. Por favor, asegúrese de incluir su nombre número de identificación de asociado, fecha de nacimiento, su firma o la del representante autorizado, fecha y un resumen del incidente, así como información de apoyo. Probablemente quiera utilizar el formulario de quejas que a continuación proveemos para someter la queja.

Formulario de solicitud de quejas de asociados

Formulario de solicitud de quejas en línea

Una queja de la parte D deberá ser completado en un plazo no mayor a 60 días después del evento o incidente que lo llevó a hacer la queja. El plan le comunicará a usted o a su representante autorizado de nuestra decisión sobre su queja tan pronto como su caso lo requiera basado en su estado de salud, en un plazo límite de 30 días de haber recibido su queja, en algunos casos, nos podemos extender en el tiempo hasta 14 días si usted solicita la extensión o si justificamos una necesidad por información adicional y el retraso es para su beneficio. Si la queja es acelerada, la decisión se la comunicaremos en un tiempo de 24 horas.

Por favor, comuníquese con nosotros si necesita cualquier ayuda. Estaremos encantados de asistirlo. También, Si desea hacer un hacer un queja con Medicare llamar al 1-800 MEDICARE o visite la página en el sitio web:  https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx, para un formulario de queja con Medicare.

Determinación de organización (PARTE C)

Estándar

Cuando usted, su representante o su médico hacen un pedido por un servicio, Doctors HealthCare Plans debe decidir tan rápidamente como su condición de salud lo requiera, pero con un plazo límite de 14 días después de la fecha en que la solicitud de una determinación estándar fue recibida.

Las decisiones sobre las determinaciones estándar serán comunicadas en un tiempo máximo de 14 días. Sin embargo, el plan puede tomar 14 días adicionales si usted solicita por el tiempo adicional o si necesitamos información que sea para su beneficio.

Acelerado

Un pedido acelerado puede hacerse si usted o su médico creen que esperar por una decisión bajo el tiempo estándar podría colocar en serio riesgo su vida, salud o la capacidad de recobrar su máxima función. La notificación del pedido de determinación de organización será dada dentro de un tiempo de 72 horas. Sin embargo, bajo ciertas circunstancias, podíamos tomar hasta 14 días adicionales de necesitar tiempo adicional para hacer la decisión, se lo comunicaremos por escrito.

Usted, su representante autorizado o cualquier proveedor quien le proporcione o intente proporcionarle un servicio, pueden solicitar una determinación de organización presentando un pedido verbal o por escrito a:

Doctors HealthCare Plans, Inc.
Departamento de Servicios al Asociado
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# de teléfono local: 786-460-3427
# de teléfono gratuito: 1-833-342-7463, usuarios de TTY marcar al 711.
Estamos abiertos 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
# de Fax: 786-578-0293

Los proveedores por favor llamar a:
Gestión médica
305-422-9300

Solicitud de pago (Parte C):

Por favor enviarnos por correo o vía fax su solitud escrita para el reembolso de pago, junto a las pruebas de pago (facturas, recibos) y/o una copia de la documentación de los registros médicos. Por favor asegurarse de proveer información detallada.

Si desea, puede utilizar el siguiente formulario de solicitud de reembolso de asociados:

Formulario de solicitud de reembolso de asociados

Determinación de cobertura (Parte D)

 Una determinación de cobertura es cualquier decisión hecha por Doctors HealthCare Plans respecto al pago o beneficio del cual usted cree que tiene derecho. Una determinación de cobertura es necesaria cuando un medicamento del formulario requiere una autorización previa (PA), tratamiento escalonado (ST) y/o límite de cantidad (QL).

  • Autorización previa (PA) -algunos medicamentos de receta requieren autorización previa (PA) para ser cubiertos. Si su medicamento recetado requiere de autorización previa, usted, su representante autorizado, su médico prescriptor u otro prescriptor necesitaran solicitar y recibir la aprobación por adelantado de Doctors HealthCare Plans antes que usted llene la prescripción. Si no es aprobada, Doctors HealthCare Plans puede no cubrir el medicamento.
  • Tratamiento escalonado (ST) – con medicamentos del tratamiento escalonado, Doctors HealthCare Plans puede solicitar que usted primero ensaye ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de cubrir otro medicamento para esa condición. Si su medicamento tiene un requisito de tratamiento escalonado, su médico u otro prescriptor necesitara proveer una declaración de apoyo a Doctors HealthCare Plans. La aprobación deberá ser recibida antes que usted llene su prescripción. Si no es aprobada, Doctors HealthCare Plans puede no cubrir el medicamento.
  • Límite de cantidad (QL) – para ciertos medicamentos, Doctors Health Care Plans limita la cantidad del medicamento que será cubierto por prescripción o por un periodo de tiempo definido. Si usted requiere de cantidades adicionales sobre el límite, su médico necesitará proveer una declaración de apoyo a Doctors HealthCare Plans. La aprobación deberá ser recibida antes de que usted llene la prescripción por la cantidad adicional, de otra manera la cantidad adicional pudiese ser no cubierta.
  • PA, ST y QL ayudan a asegurar el mejor uso de sus beneficios y que usted reciba el tratamiento más adecuado. También evita el uso indebido y abuso de la medicación.

Excepciones, tales como; las excepciones de nivel y de formulario también requieren de una determinación de cobertura. Una excepción de nivel es cuando usted considera que debe conseguir su medicamento a un precio compartido más bajo. Una excepción de formulario es cuando usted cree que necesita un medicamento que no está en el formulario del plan. Todos las solicitudes de excepciones deben ser respaldadas por un comunicado del médico prescriptor.

Doctors Health Care Plans hará una determinación estándar de cobertura entre las primeras 72 horas y una cobertura agilizada en las primeras 24 horas.

Hay varias maneras como usted, su representante autorizado o su médico prescriptor u otro prescriptor puedan solicitar una determinación de cobertura.

  • Llamando al departamento de servicios al asociado al teléfono gratuito 833-342-7463 (TTY: 711), 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
  • Faxeando el formulario para una determinación de cobertura al: 866-291-3725. Formulario para una determinación de cobertura.
  • Someta su solicitud de determinación de cobertura en el sitio web (Formulario en línea para una determinación de cobertura).
    • La documentación de apoyo necesitara ser sometida por la oficina del médico prescriptor u otro prescriptor para enseñar la necesidad mé
  • Enviar por correo el formulario de solicitud al departamento de farmacia del plan a:

Doctors HealthCare Plans, Inc.
Atención: Departamento de farmacia
2020 Ponce De Leon Blvd., PH 1
Coral Gables, FL 33134

Solicitud de pago (Parte D):

Por favor enviarnos por correo o por fax la solicitud escrita para el reembolso del pago por el medicamento recetado, junto con la prueba de pago (factura, recibos) y/o copia de la documentación del expediente médico. Por favor asegurarse de suministrar la información detallada.  Puede descargar una copia que encontrará a continuación del formulario de pedido de reembolso del medicamento recetado o enviarnos una carta con toda la información que necesitamos. Por favor asegúrese de firmar la solicitud. Nosotros le notificaremos de nuestra decisión (y haremos pago cuando sea apropiado) a no más tardar de 14 días después de recibir su petición.

Formulario de reclamo para reembolso al asociado

Apelaciones

Una apelación es un pedido a Doctors HealthCare Plans de revisar una determinación de organización desfavorable de la (Parte C) o determinación de cobertura de la (Parte D). usted podría presentar una apelación si quiere que reconsideremos o cambiemos una decisión que hayamos hecho acerca de los beneficios de la Parte C y Parte D. Usted también puede presentar una apelación si quiere que reconsideremos o cambiemos una decisión que hayamos hecho sobre si unos artículos o servicios están cubiertos o cuanto es la cantidad que debe pagar por artículos o elementos cubiertos.

Apelación para la Parte C (Reconsideración)

Puede presentar una apelación por escrito o por fax. También puede apelar utilizando el formulario que a continuación encontrara para someter su apelación:

Solicitud de Apelación para la Parte C

Una vez que recibamos su petición, le notificaremos sobre la decisión tan pronto como su salud lo requiera, a no más tardar de 72 horas para peticiones agilizadas o 30 días para peticiones de servicio estándar (el plan puede tomar hasta 14 días adicionales si usted solicita tiempo adicional o si nosotros necesitamos información adicional que sea para su beneficio) o 60 días para pedidos de pago.

Si la decisión es desfavorable para usted, de manera completa o parcial, el plan debe someter el caso y la decisión para ser revisada por la entidad independiente de revisiones de la Parte C (IRE).

En el proceso de apelaciones de Medicare Parte C existen 5 niveles:

  • Primer nivel: Reconsideración por el plan de salud
  • Segundo nivel: Reconsideración por una entidad independiente de revisiones (IRE).
  • Tercer nivel: Audiencia por un juez de ley administrativa (ALJ) en la oficina de audiencias y apelaciones de Medicare.
  • Cuarto nivel: Revisión por el consejo de apelaciones de Medicare (MAC).
  • Quinto nivel: Revisión judicial en una corte de distrito federal.

Apelación de la Parte D (Re-determinación)

Si Doctors HealthCare Plans emite una cobertura de determinación adversa, usted, su prescriptor o su representante autorizado pueden apelar la decisión al plan solicitando una re-determinación bien sea estándar o agilizada.

La solicitud de una re-determinación debe ser presentada al plan con una fecha límite de 60 días de la fecha de notificación de la determinación de la cobertura. El pedido estándar deberá ser presentado por escrito y el pedido agilizado puede ser presentado verbal o por escrito. También puede someter un pedido de re-determinación en el internet.

Formulario para solicitud de una re-determinación:

Solicitud para Redeterminación de Denegación de un Medicamento Recetado de Medicare

Para someter por el internet:

Solicitud en línea para Redeterminación de Denegación de un Medicamento Recetado de Medicare

Una vez la petición es recibida por el plan, se dará una decisión y la notificación será dada tan pronto como su salud lo requiera, pero a no más tardar de 72 horas para peticiones agilizadas o 7 días para peticiones estándares.

Si la decisión es desfavorable, la carta que le enviaremos sobre la decisión incluirá la información que necesita para presentar una petición de reconsideración a la entidad independiente de revisiones (IRE).

Si usted o su representante autorizado requieren ayuda con las reconsideraciones, por favor llámenos o escríbanos.

En el proceso de apelaciones de la Parte D existen 5 niveles:

  • Primer nivel: Re-determinación por un financiador de la Parte D de Medicare Advantage (MA-PD)
  • Segundo nivel: Re-determinación por una entidad independiente de revisiones (IRE)
  • Tercer nivel: Audiencia por un juez de ley administrativo (ALJ) en la oficina de audiencias y apelaciones de Medicare
  • Cuarto nivel: Revisión por el consejo de apelaciones de Medicare (MAC)
  • Quinto nivel: Revisión judicial en la corte del distrito federal

Número total de quejas, apelaciones y de excepciones presentadas al plan

Usted tiene derecho de obtener información de Doctors HealthCare Plans con relación al número de apelaciones, quejas y excepciones que los asociados han presentado a nuestro plan. Para conseguir esta información, por favor llamar a nuestro departamento de servicios para asociados

Doctors HealthCare Plans, Inc.
Atención:  Departamento de apelaciones y quejas

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Coral Gables, FL 33134
# de teléfono local: 786-460-3427
# de teléfono gratuito: 1-833-342-7463, usuarios de TTY llamar al 711.

Estamos abiertos 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
# de Fax: 786-578-0293

Como designar un representante

Como asociado a Medicare, tiene el derecho a pedir cualquier persona que actúe bajo su nombre. Usted puede nombrar a cualquier otra persona para actuar por usted como su “representante” y pedir por una decisión de cobertura o hacer una apelación.

Puede que tenga a alguien quien ya está autorizado legalmente para actuar como su representante ante la ley del estado.

  • Si quiere que un amigo, familiar, su médico, otro proveedor u otra persona que sea su representante, llamar a servicios al asociado y solicite por el formulario para “Designar un representante”. El formulario también está disponible en la página de internet de Medicare (https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/Downloads/CMS1696Spanish.pdf) o  seleccionando alguno de los archivos que a continuación adjuntamos. El formulario le permite a usted dar permiso a alguna persona para que actúe bajo su nombre. Debe estar firmado por usted y la persona que procederá por usted. Debe entregar una copia del formulario firmado al plan. También puede comunicarse con la oficina del Seguro Social.

La designación es considerada validad por un (1) año desde la fecha en que el “formulario para la designación de un representante “fue firmado por usted (el asocido) y su representante legal. También, la representación es válida por la duración de la queja, por el pedido de una determinación de organización o por una apelación con la que fue recibida.

Para instrucciones y acceso al formulario de designación para representación (Formulario CMS-1696), ver a continuación:

Instrucciones de como designar un representante

Formulario para designar un representante 

Una vez que usted y su representante autorizado hayan completado y firmado el formulario de designación de un representante” pueden enviarlo por correo o por fax.

 

 

 

 

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Última actualización: 09/27/2021

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