Please ensure Javascript is enabled for purposes of website accessibility

Su Salud, Nuestro Compromiso

2020 Ponce de Leon Blvd, Suite PH 1, Coral Gables, FL 33134

Cobertura para Medicamentos Recetados de 2021

 

Doctors HealthCare Plans ofrece cobertura para medicamentos recetados en TODOS sus planes. Nuestros formularios proporcionan cobertura para una lista de medicamentos divididos en niveles. Estos medicamentos se dividen en uno de los cinco niveles y, según su plan, determinan el precio que paga. Los medicamentos genéricos generalmente cuestan menos que la marca y se colocan en un nivel más bajo.

PORTAL DE ASOCIADOS

Nuestro Portal de Asociados es un sitio web seguro que permite a los asociados ver y acceder a sus datos relacionados con la farmacia. Algunas de estas características incluyen: Acceso para ver y descargar reclamos de farmacia, información de beneficios en tiempo real, una herramienta de precios de medicamentos que le permitirá comparar costos y múltiples farmacias, una herramienta de localización de farmacia participante e información de los medicamentos. Los datos de la farmacia y de reclamación se actualizan dentro de 15 minutos. Como asociado del plan, puede acceder a esta información introduciendo sus credenciales (ID y contraseña).

Utilice los siguientes enlaces para más información sobre los medicamentos cubierto por su plan. También puede consultar la herramienta de búsqueda para buscar sus medicamentos por su nombre.

Lista de Medicamentos / Formulario 2021

Herramienta de búsqueda para los medicamentos

Determinación de cobertura para la parte D

Una determinación de cobertura significa, cualquier decisión tomada por Doctors HealthCare Plans como patrocinador de la Parte D de Medicare con respecto a pagos o beneficios al que usted cree que tiene derechos. Algunos medicamentos en el formulario pueden tener requisitos o limites adicionales en la cobertura donde una solicitud de determinación de cobertura es necesaria.  Algunos de estos requisitos y limites pueden incluir:

Las determinaciones de cobertura acelerada se harán dentro de 24 horas. Las determinaciones de cobertura estándar se harán dentro de 72 horas.

Puede pedirle a Doctors HealthCare Plans que haga una Excepción a sus reglas de cobertura o que cubra un medicamento incluso si no está disponible en el formulario de su plan.

Autorización previa (PA)

Algunos medicamentos recetados requieren autorización previa (PA) para ser cubiertos. Si su medicamento recetado requiere una autorización previa, usted, su representante legal o su médico u otro proveedor tendrá que solicitar y recibir aprobación por adelantado de Doctors HealthCare Plans antes que llene su receta médica. Si no obtiene la aprobación, es posible que Doctors HealthCare Plans no cubra el medicamento.

Criterios de Autorización previa (PA)

Tratamiento escalonado (ST)

Con los medicamentos para tratamientos escalonados, Doctors HealthCare Plans pide que primero ensaye ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes que cubramos otro medicamento para esa condición. Si su medicamento tiene requisito de tratamiento escalonado, su médico proveedor u otro proveedor necesitara proporcionar una declaración de soporte a Doctors HealthCare Plans. La aprobación deberá ser recibida antes de llenar la receta médica. Si no consigue la aprobación es posible que Doctors HealthCare Plans no cubra el medicamento.

Criterios de Tratamiento escalonado (ST)

Límite de cantidad (QL)

Para ciertos medicamentos, Doctors HealthCare Plans limita la cantidad de medicamentos que serán cubiertos por receta médica o por un periodo de tiempo definido. Si requiere de cantidades adicionales por encima del límite, su médico necesitará proveer una declaración de soporte a Doctors HealthCare Plans. La aprobación deberá ser recibida antes de llenar la receta médica por la cantidad adicional, de otra manera la cantidad adicional podría no ser cubierta.

Medicamentos con Límite de cantidad (QL)

Excepciones

Excepciones también requieren determinación de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede pedirnos que hagamos:

  • Puede pedirnos que cubramos un medicamento incluso si no está en nuestro formulario.
  • Puede solicitarnos que cubramos un medicamento de formulario a un nivel de costo más bajo.
  • Puede solicitarnos que renunciemos a las restricciones o límites de cobertura de su medicamento.

La información clínica necesaria para justificar la aprobación de cobertura por el medicamento pedido en la solicitud lo debe enviar la oficina del médico u otro proveedor para mostrar la necesidad médica.

Formas de solicitar una determinación de cobertura

  • LLAME: Llame gratis al Departamento de Servicios al Asociado al 833-342-7463 (TTY: 711), 7 días a la semana de 8 a.m. a 8 p.m.;
  • EN LÍNEA: Envíe su solicitud de determinación de cobertura en línea. Determinación de Cobertura;
  • FAX: Envíe su solicitud de determinación de cobertura por Fax al: 866-291-3725. Solicitud para determinación de cobertura por medicamentos recetados;
  • CORREO: Envíe su solicitud de determinación de cobertura por correo a la dirección del departamento de farmacia del plan:

Doctors HealthCare Plans, Inc.
Attn: Pharmacy Department
2020 Ponce De Leon Blvd., PH 1
Coral Gables, FL 33134

Pedido por Correo

Si usted toma medicamentos de mantenimiento por condiciones como artritis, asma, diabetes, presión arterial alta o colesterol alto, es posible que le envíen sus medicamentos por correo a su casa utilizando una farmacia de servicio de pedidos por correo participante.  Consulte la información siguiente:

Información sobre el pedido por correo

Formulario de pedido por correo

Reembolso directo al asociado

  • Farmacias de la red

Doctors HealthCare Plans ofrece cobertura nacional en la red para medicamentos recetados. Esto significa que usted pagara la misma cantidad de costo compartido por sus medicamentos recetados en todos los 50 estados y en el Distrito de Columbia en cualquiera de nuestras farmacias de la red. Siempre debe presentar su tarjeta de identificación de asociado en la farmacia, para que la farmacia pueda reunir la información necesaria para procesar su reclamo electrónicamente. Las farmacias en la red del plan son requeridas a suministrar los reclamos de sus prescripciones. Si usted no presenta su tarjeta de identificación o si la farmacia no somete su reclamo electrónicamente, usted puede pagar en efectivo y pedir reembolso a Doctors HealthCare Plans. Usted es responsable por el costo compartido más la diferencia entre el precio en efectivo y el precio negociado, si el precio en efectivo es mayor. Doctors HealthCare Plans le reembolsará el precio negociado que acordamos pagar a la farmacia. Tenga en cuenta que el plan no pagará por ninguna receta que sea llenada en farmacias fuera de los Estados Unidos.

  • Farmacias fuera de la red

Es posible que necesite utilizar farmacias fuera de la red del plan bajo circunstancias especiales. El plan le reembolsará por medicamentos llenados en una farmacia fuera de la red si: no hay farmacias de la red abiertas para un medicamento cubierto el cual se necesita urgentemente; el medicamento es un medicamento especial que usualmente no es mantenido en inventario por las farmacias de la red; la prescripción es para una emergencia médica; usted obtiene de una farmacia institucional una prescripción cubierta mientras el paciente se encuentra en una sala de emergencia, está en una clínica del proveedor, está en una clínica de cirugía ambulatoria u otro medio ambulatorio; es evacuado de su hogar debido a una emergencia, estatal, federal o de salud pública y no tiene acceso a una farmacia en la red; o si era elegible para Medicaid, sin haber sido inscrito, al momento en que la receta fue llenada.

Para la solicitud de un reembolso, necesitará pagar el costo completo del medicamento cubierto y someter un Formulario de Reclamo para Reembolso al Asociado. Tenga en cuenta, el reembolso puede no cubrir el costo total del medicamento cubierto. Nosotros le notificaremos de nuestra decisión (y haremos pago cuando sea apropiado) a no más tardar de 14 días después de recibir su petición.

Formulario de Reclamo para Reembolso al Asociado

Puede enviar por correo una solicitud de reembolso escrita junto a cualquier factura, recibos y/o documentación de registros médicos; o enviar por correo un Formulario de Reclamo para Reembolso al Asociado a:

Doctors HealthCare Plans, Inc.
Attn: Pharmacy Department
2020 Ponce De Leon Blvd., PH 1
Coral Gables, FL 33134
Fax: 866-291-3725

Póliza de transición

El propósito de proveer una transición es para promover la continuidad en el cuidado y evitar interrupciones en el tratamiento con medicamentos. Si sus medicamentos recetados no están o son limitados en el formulario porque tiene requerimientos de utilización administrativa, tal como autorización previa, tratamiento escalonado o límite de cantidad, Doctors HealthCare Plans podría en ciertos casos cubrir sus medicamentos durante los primeros 90 días de su membresía en el plan.

Para más información, revise lo siguiente:

Póliza de Transición

Programa de Manejo de Terapia de Medicamentos (MTM)

Doctors HealthCare Plans, Inc. tiene un programa que puede asistir a nuestros asociados con situaciones especiales. Por ejemplo, algunos asociados tienen varias condiciones médicas complejas, toman muchos medicamentos al mismo tiempo o tienen costos muy altos por los medicamentos.

Si usted es asociado de Doctors HealthCare Plans, Inc., usted puede ser elegible para este programa, si usted:

  • Tiene tres o más enfermedades crónicas, tales como insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), Enfermedad renal, Enfermedad de Alzheimer, y/u Osteoporosis, Y
  • Toma ocho o más medicamentos recetados de la parte D, Y
  • Es probable que incurra por lo menos $4,376 anual en costos para medicamentos recetados de la parte D

Este programa es voluntario y gratuito para asociados y puede ayudar a asegurar a nuestros asociados que están recibiendo un cuidado óptimo. Si califica para el programa MTM, recibirá una notificación de elegibilidad en un plazo de 60 días. Esta notificación proporcionará información detallada sobre el programa MTM, y nuestra información de contacto en caso de que tenga alguna pregunta.

Uno de los componentes claves del programa MTM es nuestra atención a las enfermedades crónicas y los medicamentos que usted toma.

  • Un farmacéutico se pondrá en contacto con usted por teléfono para proporcionarle una Revisión completa de medicamentos (CMR) de todos sus medicamentos. El farmacéutico tratará de programar un horario que sea conveniente para usted. Usualmente el CMR suele durar de 15 a 30 minutos, dependiendo de sus necesidades y preguntas. Puede hablar acerca de cómo sería mejor tomar sus medicamentos, sus costos o cualquier problema que esté teniendo.
  • Después del CMR, usted recibirá por correo un resumen escrito sobre esta discusión. El resumen tendrá un plan de acción (MAP) sobre los medicamentos con recomendaciones sobre cómo hacer el mejor uso de los medicamentos; también incluye espacio adecuado para tomar notas o escribir cualquier pregunta que tenga para seguimiento.
  • También recibirá una Lista Personal de Medicamentos (PML), la cual incluirá todos los medicamentos que usted está tomando y porque los está tomando.
  • Además del CMR, Revisiones de medicamentos dirigidos (TMR) son conducidas durante el año. Durante un TMR, todos los asociados del programa MTM que califiquen para el TMR tendrán un TMR realizado a través de correo para los asociados y/o fax para los prescriptores.

Si es elegible, es una buena idea que programe la revisión de sus medicamentos antes de su visita rutinaria anual con el médico, para que pueda conversar con su médico acerca de su plan de acción y la lista de medicamentos. Lleve con usted su plan de acción (MAP) y la Lista Personal de los Medicamentos (PML) a su próxima cita o en cualquier momento que converse con sus médicos, farmacéuticos y otros proveedores de la salud.

Si califica para este programa, automáticamente lo inscribiremos en el programa y le enviaremos información. Sin embargo, si usted decide no participar, le pedimos que nos notifique y así lo sacaremos del programa.

 

Para más información sobre los programas de MTM
llamar al 1-855-674-4284 (TTY: 711) o 305-359-6368
entre las horas de 9:00am y 5:30pm tiempo de este

 

Doctors HealthCare Plans, Inc. Programa de Manejo de Terapia de Medicamentos (MTM) no es considerado un beneficio.

 

 

 

H4140_DHCPRX2021S_C
Última actualización: 01/10/2021

 

 

>